DISCUSIÓN CASO 1. ENDOCARDITIS BACTERIANA O INFECCIOSA

Este caso, con un paciente que vive en las calles, con una enfermedad subaguda (4 semanas de evolución), sintomatología que incluye malestar general, pérdida de peso, anorexia, fiebre intermitente, e historia de ser adicto a drogas intravenosas, los diagnósticos diferenciales que debemos examinar son:

1. Complejo relacionado con SIDA
2. Endocarditis Bacteriana
3. Hepatitis B
4. Tuberculosis
5. Osteomielits

Sin embargo, cuando vemos los hallazgos en el examen físico; soplo de regurgitación mitral y fiebre, el diagnóstico que podemos considerar principalmente es Endocarditis Bacteriana o Infecciosa. En ese caso, otras manifestaciones a buscar cuidadosamente son:

1. Lesiones de Janeway: máculas rosadas en las palmas de las manos y plantas de los pies, de unos 5 mm de diámetro e indoloras.
2. Nódulos de Osler: nódulos o prominencias dolorosas de 3-15 mm de diámetro en los dedos, de color rojizo a café.
3. Manchas de Roth: hemorragias retinianas con palidez central.
4. Esplenomegalia
5. Palidez

APRENDIZAJE BASADO EN CASOS. CASO 2: CETOACIDOSIS DIABÉTICA

De turno en Emergencias, usted es llamado para tratar un paciente de sexo masculino, 34 años de edad, con Cetoacidosis diabética. En los últimos 3 dias, el paciente ha estado comiendo menos, debido a un absceso dental, y por lo tanto el suspendió su tratamiento con insulina. El manifiesta poliuria y polidipsia y está sintiendo dificultad respiratoria. Sus signos vitales son: Presión Arterial: 100/60 mm Hg, FR: 28/min, Pulso: 120/min. Temperatura rectal: 38.4°C. El examen físico es normal excepto por una ligera deshidratación y un absceso dental muy obvio. El paciente no sufre de alergias.
Sus paraclínicos iniciales son:

• Glucosa: 360 mg/dL
• Cetonas (suero): +++
• Gases Arteriales: pH 7.18, PaCO2 19, PaO2 104, HCO3: 8 mmol/L.
• Leucocitos: 14000/mL
• Hb: 15,2
  
• Neutrofilos 86%, Linfocitos 12%, Monocitos 2%
• Electrolitos: Na+ 135, K+ 5.4, HCO3 10
• BUN: 6 mg/dL

Pregunta 1.
Qué ordenes le escribiría para las próximas pocas horas a este paciente? Seleccione hasta 10. (Hay 32 opciones).

1. Aminofilina IV
2. Amoxacilina
3. Bicarbonato
4. Hemocultivo
5. Catéter Venoso Central
6. Glicemia en 2 horas
7. Glicemia en 4 horas
8. Electrolitos en 2 horas
9. Electrolitos en 4 horas
10. Rayos X de torax
11. Peso diario
12. RX dentales
13. EKG
14. Glucagon IV
15. Liquidos Administrados y Eliminados/hora
16. Hidrocortisona IV
17. Insulina regular IV
18. Liquidos IV: D5% en NaCl 0.9%
19. Liquidos IV: D50% en agua
20. Liquidos IV: D5% en agua
21. Liquidos IV: NaCl 0.9%
22. Liquidos IV: NaCl 0.45%
    
23. Liquidos IV: Lactato de Ringer
24. Velocidad de infusión de liquidos IV: 100 mL/hora
25. Velocidad de infusión de liquidos IV: 250 mL/hora
26. Velocidad de infusión de liquidos IV: 500 mL/hora
27. Oxigeno por máscara facial
28. Penicilina
29. Cloruro de Potasio IV
30. Trimetropin/Sulfametoxasole
31. Sonda Vesical
32. Signos Vitales cada 30 minutos.

Pregunta 2.
Han pasado 4 horas desde el inicio del tratamiento; el paciente refiere sentirse un poco mejor. Sus signos vitales son: TA: 100/60, FC: 104/min, FR: 28/min, T°: 38.2. Diuresis: 200 mL (4 horas). Sus últimos laboratorios son como sigue:

• Glicemia: 216 mg/dL
• Cetonas (suero): ++
• Gases arteriales: pH 7.24, PaCO2 20, PaO2 100, HCO3 12.
• Electrolitos séricos: Na 135, K 3.9, Cl 98, HCO3 13.

Asumiendo que todas las órdenes previas han sido canceladas o terminadas, que órdenes usted escribiría para las próximas horas de tratamiento? Seleccione hasta 10. (Hay 32 opciones):

1. Aminofilina IV
2. Amoxacilina
3. Bicarbonato
4. Hemocultivo
5. Catéter Venoso Central
6. Glicemia en 2 horas
7. Glicemia en 4 horas
8. Electrolitos en 2 horas
9. Electrolitos en 4 horas
10. Rayos X de torax
11. Peso diario
12. RX dentales
13. EKG
14. Glucagon IV
15. Liquidos Administrados y Eliminados/hora
16. Hidrocortisona IV
17. Insulina regular IV
18. Liquidos IV: D5% en NaCl 0.9%
19. Liquidos IV: D50% en agua
20. Liquidos IV: D5% en agua
21. Liquidos IV: NaCl 0.9%
22. Liquidos IV: NaCl 0.45%
    
23. Liquidos IV: Lactato de Ringer
24. Velocidad de infusión de liquidos IV: 100 mL/hora
25. Velocidad de infusión de liquidos IV: 250 mL/hora
26. Velocidad de infusión de liquidos IV: 500 mL/hora
27. Oxigeno por máscara facial
28. Penicilina
29. Cloruro de Potasio IV
30. Trimetropin/Sulfametoxasole
31. Sonda Vesical
32. Signos Vitales cada 30 minutos.

Esperen la discusión de este caso próximamente; envíen sus comentarios!!

APRENDIZAJE BASADO EN CASOS. CASO 1

Un hombre de 30 años de edad, sin hogar, se presenta a la consulta con una historia de 4 semanas de evolución, con malestar general, anorexia, pérdida de peso y fiebre intermitente. El habita primariamente en las calles u ocasionalmente en un albergue para hombres. El admite que usa regularmente heroína intravenosa desde hace 7 años, y frecuentemente comparte agujas.

Pregunta 1.
Teniendo en cuenta esta historia, cual de los siguientes diagnósticos tendría en consideración? Seleccione hasta 5:
1. Pancreatitis aguda
2. complejo relacionado con el SIDA
3. Aspergilosis
4. Endocarditis bacteriana
5. Pancreatitis crónica
6. Delirium Tremens
7. Diabetes Mellitus
8. Hepatitis B
9. Carcinoma hepatocelular
10. Histoplasmosis
11. Leucemia
12. Linfoma
13. Osteomielitis
14. Enfermedad ulceropéptica
15. Pericarditis
16. Pielonefritis
17. Insuficiencia renal
18. Sífilis secundaria
19. Neumonitis por talco
20. Tuberculosis

Pregunta 2:
Un soplo de regurgitación mitral se ausculta en este paciente. Su temperatura es 39°C. Cual de los siguientes hallazgos adicionales puede ser encontrado en el examen físico, dado el diagnóstico en consideración? Seleccione hasta 5.
1. Ascitis
2. Máculas Campbell De Morgan
3. Ondas "a" en cañon
4. Cianosis
5. Eritema nodoso
6. Keratosis folicular
7. Ginecomastia
8. Hepatomegalia
9. Lesiones Janeway
10. Ictericia
11. Koiloniquia
12. Livido reticularis
13. Nódulos de Osler
14. Palidez
15. Eritema palmar
16. Papiledema
17. Púrpura
18. Máculas de Roth
19. Nevus en araña
20. Esplenomegalia

COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS DURANTE EL EMBARAZO

COMPLICACIONES MATERNAS

OBSTÉTRICAS

• Hipertensión/Pre-eclampsia. Especialmente si hay preexistente nefropatía y proteinuria.
• Polihidramnios.

EMERGENCIAS DIABÉTICAS

• Hipoglicemia
• Ceto acidosis
• Coma diabético

DETERIORO O DAÑO A ÓRGANO BLANCO (No por diabetes gestacional)

• Retinopatía diabética
• Nefropatía

OTROS

• Pielonefritis/Infección de vías urinarias
• Incremento en la incidencia de abortos espontáneos (no por diabetes gestacional).

COMPLICACIONES FETALES

ANOMALÍAS DEL CRECIMIENTO

• Macrosomía: hiperglicemia materna lleva a hiper insulinismo fetal, que resulta en un anabolismo acelerado.
• Retardo del crecimiento intrauterino.

RETRASO DE LA MADURACIÓN DE ÓRGANOS

• Inmadurez pulmonar fetal: la hiperglicemia interfiere con la síntesis del surfactante. (síndrome de distrés respiratorio)

ANOMALÍAS CONGÉNITAS (No por diabetes gestacional)

• Aumento del riesgo de anomalías cardíacas (defectos de la pared interventricular), defectos del tubo neural, génitourinarias (riñones poliquisticos), gastrointestinales (atresia anal), y músculo esqueléticos (agenesia del sacro), en 2-7 veces.
  

TRABAJO DE PARTO

• Trabajo de parto prematuro/prematurez
• Aumento de la incidencia de muerte peri natal
  
• Trauma durante el parto

NEONATAL

• Hipoglicemia
• Hiperbilirrubinemia e ictericia
• Hipocalcemia
• Policitemia
  

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO DURANTE EL EMBARAZO

Los requerimientos de hierro aumentan durante la gestación debido a crecimiento feto-placentario (500mg), aumento de la masa materna de glóbulos rojos (500 mg) y pérdidas diarias (200 mg). En las gestaciones múltiples la necesidad es mayor.

La madre necesita 1 gr de hierro elemental por feto; esta cantidad excede las reservas normales y la ingestión dietaria.

ETIOLOGÍA

• Inadecuada ingesta de hierro (dieta).
• Disminución de la absorción de hierro (síndrome de mal absorción, uso de anti ácidos).
• Aumento de las pérdidas (sangrado vaginal, otras fuentes de sangrado).
• Incremento de las necesidades (crecimiento fetal, embarazos múltiples).

EPIDEMIOLOGÍA

• La anemia por deficiencia de hierro es responsable por 80% de las anemias no fisiológicas durante el embarazo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Iguales que en la no-embarazada.

• Síntomas no específicos: palidez, fatiga, palpitaciones, taquicardia, disnea.
• Anemia severa: estomatitis angular, glositis.

INVESTIGACIONES

• Hierro sérico, ferritina sérica, extendido de sangre periférica. No se incluye la capacidad de unión de hierro total, puesto que esta se encuentra aumentada durante el embarazo normal.

COMPLICACIONES

• Complicaciones maternas: angina, falla cardíaca, infección, lenta recuperación, trabajo de parto pretérmino.
• Complicaciones fetales: disminución de la capacidad transportadora de oxígeno que lleva a distrés fetal, retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, e hidrops (edema fetal generalizado y anemia severa).

MANEJO

• Prevención: 150 mg sulfato ferroso oral por dia, 300 mg gluconato ferroso por dia o 30 mg de hierro ferroso oral por dia a todas las mujeres embarazadas durante el 2do y 3er trimestre.
• Si ya hay anemia: 1 gr de sulfato ferroso oral por dia.
  

PRUEBAS DE DETECCIÓN PARA ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B.

EPIDEMIOLOGÍA

• 15-40% de las mujeres son portadoras vaginales asintomáticas.

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD NEONATAL

• Bacteriuria por estreptococo del grupo B (EGB) durante el embarazo actual, aún si ha sido tratada.
• Previo neonato con infección invasiva por EGB.
• Trabajo de parto pretérmino (<37>
• Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.
• Temperatura materna intra parto mayor a 38°C
• Positiva detección de EGB durante embarazo actual.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• No es riesgoso para la madre.
• Peligro de trasmisión vertical (sepsis neonatal, meningitis o neumonía).

INVESTIGACIONES

• Se recomienda ofrecer a prueba de detección a todas las mujeres en embarazo a las 35-37 semanas, tomando muestra con escobillón vaginal y ano rectal; (realizar primero vaginal y luego rectal).

TRATAMIENTO

• El tratamiento materno contra EGB durante el trabajo de parto disminuye la morbimortalidad neonatal.
• Indicaciones para profilaxis antibiótica: cultivo positivo para EGB, o condición desconocida con algún factor de riesgo positivo (ver arriba).
• Esquema de antibióticoterapia: Penicilina G 5 millones U IV, luego 2.5 millones U IV cada 4 horas hasta el momento del parto. Pacientes alérgicas a la penicilina pero sin riesgo de anafilaxis, Cefazolina 2 g IV y luego 1 g cada 8 horas hasta el momento del parto. Pacientes alérgicas a la penicilina con riesgo de anafilaxis, Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas o Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas.
• Se recomienda cubrimiento con antibiótico de amplio espectro.
  

MONITOREO FETAL PRENATAL

MOVIMIENTOS FETALES

• Inicialmente pueden ser percibidos a las 18-20 semanas en las primigrávidas y a las 14-16 semanas en las multigrávidas.
• Si la madre se encuentra preocupada por disminución en los movimientos fetales, la madre debe escoger un momento del día, cuando habitualmente ella siente los movimientos y contar activamente los movimientos;
  
• Si hay menos de 6 movimientos en 2 horas, ensaye tomar jugo, comer, cambiar de posición y cambiarse a una habitación silenciosa y contar durante otras 2 horas.
• Si persiste la disminución de los movimientos, debe avisar al médico.

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES:

• Muerte fetal.
• Disminución del líquido amniótico.
• Ciclo de sueño del feto.
• Hambre, sed. (Maternas)

PRUEBA DE NO-ESTRÉS

DEFINICIÓN:

• Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal, utilizando un doppler externo para evaluar la FCF y su relación con los movimientos fetales.

INDICACIÓN:

• Cualquier hecho sugestivo de insuficiencia útero placentaria o en sospecha de sufrimiento fetal.

CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS:

• Porcentaje de falsos positivos depende de la duración del examen; tasa de falsos negativos = 0.2-0.3%.

INTERPRETACIÓN:

• Resultados tranquilizadores de la prueba (resultados normales): al menos 2 aceleraciones de la FCF>15 latidos x' de la línea media que duren > 15 segundos, en 20 minutos.
• Resultados no tranquilizadores (resultados anormales o positivos): <2 aceleraciones en 40 minutos. Si no se observan aceleraciones o movimientos fetales en los primeros 20 minutos estimule el feto (presión en el fondo del útero, estimulación acústica o vibratoria) y continúe monitoreando por 30 minutos.
  
• Si la prueba es no reactiva, entonces realice perfil biofísico.

PERFIL BIOFÍSICO

DEFINICIÓN: Consiste en una evaluación ecográfica del feto durante 30 minutos de cuatro parámetros, que se califican con 0 o 2 puntos:

• Volumen del liquido amniótico: 2 puntos (tranquilizante) si hay bolsillos de liquido amniótico de 2 cm en 2 ejes; 0 puntos (no tranquilizante) si hay oligohidramnios.
• Respiración fetal: 2 puntos si hay al menos un episodio de respiración de 30 segundos de duración. 0 puntos si no respira.
• Movimientos de extremidades: 2 puntos si hay al menos 3 movimientos discretos. 0 puntos si hay dos o menos.
• Tono fetal: Al menos un episodio de extensión de una extremidad, seguido por flexión. 0 puntos si no hay movimiento.

INDICACIONES:

• No tranquilizante prueba de no estrés.
• Es la prueba de elección para: prueba de estrés no tranquilizante o positiva, embarazo prolongado, disminución de los movimientos fetales, cualquier otra condición que sugiera estrés fetal o insuficiencia útero placentaria.

CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS

• Falsos positivos < negativos =" 0.1%

INTERPRETACIÓN

• Puntuación de 8: tasa de mortalidad perinatal es de 1:1000, repita perfil biofísico cuando esté clínicamente indicado.
• 6: tasa de mortalidad perinatal 31:1000, repita PBF en 24 horas.
• 0-4: tasa de mortalidad perinatal 200:1000; extracción del feto si está maduro.