MONITOREO FETAL PRENATAL

MOVIMIENTOS FETALES

• Inicialmente pueden ser percibidos a las 18-20 semanas en las primigrávidas y a las 14-16 semanas en las multigrávidas.
• Si la madre se encuentra preocupada por disminución en los movimientos fetales, la madre debe escoger un momento del día, cuando habitualmente ella siente los movimientos y contar activamente los movimientos;
  
• Si hay menos de 6 movimientos en 2 horas, ensaye tomar jugo, comer, cambiar de posición y cambiarse a una habitación silenciosa y contar durante otras 2 horas.
• Si persiste la disminución de los movimientos, debe avisar al médico.

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES:

• Muerte fetal.
• Disminución del líquido amniótico.
• Ciclo de sueño del feto.
• Hambre, sed. (Maternas)

PRUEBA DE NO-ESTRÉS

DEFINICIÓN:

• Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal, utilizando un doppler externo para evaluar la FCF y su relación con los movimientos fetales.

INDICACIÓN:

• Cualquier hecho sugestivo de insuficiencia útero placentaria o en sospecha de sufrimiento fetal.

CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS:

• Porcentaje de falsos positivos depende de la duración del examen; tasa de falsos negativos = 0.2-0.3%.

INTERPRETACIÓN:

• Resultados tranquilizadores de la prueba (resultados normales): al menos 2 aceleraciones de la FCF>15 latidos x' de la línea media que duren > 15 segundos, en 20 minutos.
• Resultados no tranquilizadores (resultados anormales o positivos): <2 aceleraciones en 40 minutos. Si no se observan aceleraciones o movimientos fetales en los primeros 20 minutos estimule el feto (presión en el fondo del útero, estimulación acústica o vibratoria) y continúe monitoreando por 30 minutos.
  
• Si la prueba es no reactiva, entonces realice perfil biofísico.

PERFIL BIOFÍSICO

DEFINICIÓN: Consiste en una evaluación ecográfica del feto durante 30 minutos de cuatro parámetros, que se califican con 0 o 2 puntos:

• Volumen del liquido amniótico: 2 puntos (tranquilizante) si hay bolsillos de liquido amniótico de 2 cm en 2 ejes; 0 puntos (no tranquilizante) si hay oligohidramnios.
• Respiración fetal: 2 puntos si hay al menos un episodio de respiración de 30 segundos de duración. 0 puntos si no respira.
• Movimientos de extremidades: 2 puntos si hay al menos 3 movimientos discretos. 0 puntos si hay dos o menos.
• Tono fetal: Al menos un episodio de extensión de una extremidad, seguido por flexión. 0 puntos si no hay movimiento.

INDICACIONES:

• No tranquilizante prueba de no estrés.
• Es la prueba de elección para: prueba de estrés no tranquilizante o positiva, embarazo prolongado, disminución de los movimientos fetales, cualquier otra condición que sugiera estrés fetal o insuficiencia útero placentaria.

CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS

• Falsos positivos < negativos =" 0.1%

INTERPRETACIÓN

• Puntuación de 8: tasa de mortalidad perinatal es de 1:1000, repita perfil biofísico cuando esté clínicamente indicado.
• 6: tasa de mortalidad perinatal 31:1000, repita PBF en 24 horas.
• 0-4: tasa de mortalidad perinatal 200:1000; extracción del feto si está maduro.
  

VISITAS PRENATALES SUBSECUENTES

Brevemente analizaremos como debe ser la realización de las consultas prenatales después de la primera visita:

CUANDO?

• Para embarazos no complicados, cada 4 a 6 semanas hasta las 28 semanas; cada 2 semanas de las 28 a las 36 semanas, y luego semanalmente desde la semana 36 hasta el momento del parto.

QUE EVALUAR EN CADA VISITA?

• HISTORIA: Estime la edad gestacional, historia del embarazo actual: movimientos fetales, sangrado uterino, flujos o descargas vaginales, cólicos o calambres.
• EXAMEN FÍSICO: Presión arterial, ganancia de peso, altura uterina (medida desde la sínfisis púbica hasta el fondo del útero), maniobras de Leopold en el tercer trimestre para determinar la situación, posición y presentación del feto.
• INVESTIGACIONES: Urianálisis para determinar glucusuria, cuerpos cetónicos, proteinuria; Frecuencia cardíaca fetal a las 12 semanas utilizando doppler.

ALTURA UTERINA:

• 12 SEMANAS: El fondo uterino se encuentra en la sínfisis púbica
• 20 SEMANAS: El fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo. La AU debe estar dentro de los 2 cm de la edad gestacional entre las semanas 20 a 37.
• 27 SEMANAS: El fondo uterino está a la altura del esternón.
  

VISITA PRENATAL INICIAL

La visita prenatal inicial debe realizarse dentro de las 12 semanas de edad gestacional o antes si la paciente es menor de 20 años o mayor de 35 años de edad.

HISTORIA

• Edad gestacional según la fecha de última menstruación.
• Si la fecha de última menstruación no es confiable, se debe ordenar un ultrasonido.
• La fecha probable de parto la obtenemos según la regla de Nägele: 1er dia de la última menstruación + 7 dias - 3 meses. Ejemplo: fecha de última menstruación Abril 1 de 2001, la fecha probable de parto (FPP) = 8 de enero de 2002.
• Historia del embarazo actual.
• Historia de todos los embarazos previos: GTPAL, año, sexo, peso, edad gestacional del recién nacido, modo del parto, duración del trabajo de parto, complicaciones.
• Historia ginecológica
• Medicamentos (con receta y de venta libre)
• Historia familiar: enfermedades genéticas, defectos de nacimiento, partos/embarazos múltiples.
• Historia social: tabaquismo, alcohol, uso de drogas, violencia doméstica.
  

EXAMEN FÍSICO

• Examen completo para obtener parámetros basales.
• Peso y presión arterial para interpretar cambios subsecuentes.
• Examen pélvico.

INVESTIGACIONES

• Sangre: cuadro hemático, grupo sanguíneo (tipo y RH), pruebas para detectar infecciones prenatales de la misma manera que en la visita preconcepción, si la paciente no se los ha realizado. (Rubeola, HBsAg), VDRL, citología vaginal, gonorrea, clamidia, HIV, toxoplasmosis, CMV, TBC, varicela).
• Urianálisis completo. Especial énfasis en proteinuria y bacteriuria.
• Exámen pélvico: citología vaginal (a menos que tenga una de los últimos 6 a 12 meses), cultivo para gonorrea y clamidia, frotis para vaginosis bacteriana.

ASESORÍA

• Ejercicio: bajo guía médica. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: ruptura de membranas, amenaza de trabajo de parto prematuro, desórdenes hipertensivos de la gestación, incompetencia cervical, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, placenta previa después de las 28 semanas de EG, sangrado persistente del 2do o 3er trimestre, diabetes mellitus tipo I no controlada, enfermedad tiroidea, u otros desórdenes cardiovasculares, respiratorios o sistémicos importantes. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Aborto espontáneo previo, previo embarazo prematuro, enfermedad cardiovascular leve o moderada, anemia (Hb <>
• Nutrición: 3-4 raciones diarias de lácteos por dia, incremento calórico de 100 calorías por dia en el primer trimestre, 300 cal/dia durante el 2do y 3er trimestre y 450 cal/dia durante la lactancia. Continuar multivitamínicos durante toda la gestación si no hay una dieta adecuada. El Hierro es el único nutriente conocido cuyos requerimientos durante el embarazo no pueden obtenerse únicamente de la dieta.
• Nutrientes importantes durante el embarazo: Acido fólico, 0.4-1 mg/día, (ayuda en el incremento del hematocrito y hemoglobina, crecimiento del tejido fetal, disminuye la incidencia de defectos del tubo neural); Calcio, 1200 a 1500 mg/dia, (mantiene la integridad ósea materna, desarrollo del esqueleto fetal, producción de leche materna); Vitamina D, 200 UI/día, (ayuda a la absorción del calcio); Hierro, Acidos grasos esenciales (soportan el desarrollo visual y neurológico del feto), se encuentran en los aceites vegetales, margarinas, cacahuates, pescados grasos.
• Ganancia de peso: óptima ganancia depende del peso antes del embarazo (varía entre 6.8 a 18.2 kg).
• Trabajo: trabajos arduos, horas adicionales y trabajo por turnos durante el embarazo pueden estar asociados con mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y abortos espontáneos.
• Viajes: no son perjudiciales en sí mismos, pero el estrés asociado con el viaje puede estar asociado con trabajo de parto prematuro. Viajes aéreos son aceptables en el segundo trimestre del embarazo pero deben desaconsejarse después de las 36 semanas.
• Relaciones sexuales: pueden continuarse excepto en pacientes con riesgo de aborto, trabajo de parto prematuro, placenta previa; estímulo a los senos puede inducir actividad uterina, por lo que se desaconseja en pacientes de alto riesgo cerca a término.
• Investigue aspectos sociales como abuso físico o sexual.
• Desaconseje la ingesta de alcohol durante el embarazo.
• Ayude y aconseje a abandonar el cigarrillo durante el embarazo.
• Ofrezca screening genético a todas las mujeres.
  

CONSULTA PREGESTACIONAL

En el día de hoy hablaremos de los puntos claves que como médicos debemos tratar con nuestras pacientes que planean un embarazo.

A toda mujer susceptible de quedar embarazada o que esté planeando un embarazo, debemos aconsejarle que incluya en su dieta un suplemento de 0.4 mg/día de ácido fólico. Evidencia Grado A. Canadian Task Force on Preventive Health Care.

• Las semanas de gestación 3 a 8, constituyen un periodo crítico en la organogénesis, por lo cual una preparación temprana es vital.

• Antecedentes personales: Se debe obtener toda la información sobre las patologías que tenga la paciente antes del embarazo, y estabilizar el estado de salud de la paciente.

• Suplementación: Acido Fólico 4-12 semanas antes de la concepción para prevenir defectos del tubo neural. La dosis es de 0.4-1 mg/dia para todas las mujeres y 4 mg/dia si existe antecedente de embarazo previo y producto con defecto del tubo neural. Se debe continuar durante el primer trimestre del embarazo. Hierro suplementario si hay anemia; vitaminas prenatales.

• Modificación de riesgos:
  

1. Estilo de vida. Aconsejar una balanceada nutrición y ejercicio físico moderado.
2. Pruebas para detectar infecciones prenatales como: rubeola, HBsAg, VDRL, citología vaginal, gonorrea, clamidia, HIV, toxoplasmosis, CMV, tuberculosis, varicela.
   
3. Pruebas genéticas para personas en grupos de alto riesgo (ej: anemia de células falciformes, talasemias, Tay Sachs).
   
4. Social: alcohol, tabaquismo, uso de drogas, violencia doméstica.

Para mas información les recomiendo visitar este sitio web: http://www.emedicine.com/med/topic3238.htm
que contesta las preguntas mas frecuentes que las mujeres le hacen a su médico cuando están embarazadas.

DIAGNÓSTICO DE ANOMALIAS CONGÉNITAS EN EL EMBARAZO

INDICACIONES DE DIAGNÓSTICO PRENATAL: Amniocentesis.
El riesgo de aborto espontáneo o daño fetal es de 1/200. Puede hacerse a partir de las 15-16 semanas de edad gestacional.

• Edad materna > 35 años (Riesgo de anomalía cromosómica es 1/180)
• Factores de riesgo en embarazo actual (Exposición a radiación ionizante, radioterapia)
• Historia personal o familiar de anomalía cromosómica
• Screening genético positivo (FTS, MSS)

SCREENING GENÉTICO

1. FTS (del inglés First Trimester Screening). Se realiza a las 11-14 semanas EG. Consiste en: Ecografía con translucidez nucal, bHCG, Niveles plasmáticos de Proteína A asociada al embarazo (PAPP-A). Tiene 85% sensibilidad para detectar Síndrome de Down. No es invasiva.
2. MSS (del inglés Maternal Serum Screening). Se realiza a las 16 semanas EG. Consiste en obtener valores de 3 hormonas: alfa feto proteína en suero materno (MSAFP), bHCG, y estrógenos no conjugados (Estriol). Es muy específico para detectar anomalías del tubo neural (mielomeningocele, anencefalia).
   

RIESGO DE ABORTO POR PRUEBA:

• Muestra de vello coriónico (10-12 semanas EG): 1-2%
• Amniocentesis temprana (11-14 semanas EG): 1%
• Amniocentesis convencional (15-16 semanas EG): 0.5%
  

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

• Aumento de la pigmentación del perineo y areola, cloasma (cambios de pigmentación debajo de los ojos y en el puente de la nariz), linea nigra (pigmentación en la linea medio abdominal).
• Otros: telangiectasias, eritema palmar, estrías gravídicas.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Circulación hiperdinámica: Aumento del gasto cardíaco, frecuencia cardíaca y volumen sanguíneo. Disminución de la presión arterial debido a disminución en la resistencia vascular periférica.
• Agrandamiento del útero comprime la vena cava inferior y las venas pélvicas, causando disminución del retorno venoso (riesgo de hipotensión) y aumento de la presión venosa, ocasionando venas varicosas, hemorroides y edema en miembros inferiores.

HEMATOLÓGICOS

• Hemodilución: aparente disminución de la hemoglobina y hematocrito.
• Aumento del conteo de leucocitos, pero con alterada función. Mejoría de algunas enfermedades autoinmunes.
• Trombocitopenia gestacional: leve (plaquetas > 70.000/mm3) y asintomática. Se normaliza dentro de las 2-12 semanas después del parto.
• Estado hipercoagulable: aumento del riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

RESPIRATORIOS

• Aumento del requerimiento de oxígeno, elevación del diafragma, aumento de la sensibilidad al CO2 debido a la progesterona.
• Constante Capacidad Vital.
• Disminución en Capacidad Pulmonar Total, Capacidad Residual Funcional, Volumen Residual, con un aumento en la Ventilación Minuto.

GASTROINTESTINALES

• Reflujo Gastroesofágico: aumento de la presión intraabdominal + efectos de la progesterona (disminución del tono del esfínter y retardo del vaciamiento gástrico).
• Progesterona: aumenta colelitiasis (estasis de la vesícula biliar), constipación + hemorroides (disminución de la motilidad gastrointestinal).
• Desplazamiento del apéndice hacia arriba, con apendicitis de presentación atípica.

GENITOURINARIOS

• Aumento de la frecuencia urinaria.
• Aumento de la incidencia de infecciones del tracto urinario y pielonefritis.
• Glucosuria: puede ser fisiológica. Descartar diabetes gestacional.
• Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación del músculo liso inducida por la progesterona y al crecimiento uterino.

NEUROLOGICOS

• Aumento de la incidencia de síndrome del túnel del carpo y parálisis de Bell.

ENDOCRINOLÓGICOS

• Tiroides: moderado agrandamiento e incremento de la tasa metabólica basal. Aumento de la tiroxina total y de la tiroglobulina. Indice de tiroxina libre y niveles de TSH dentro de lo normal.
• Suprarrenal: Aumento del cortisol materno durante el embarazo (total y libre).
• Calcio: Disminución del Calcio total materno debido a disminución de la albúmina. La proporción de Calcio libre ionizado sigue siendo igual debido a la acción de paratohormona (PTH), que resulta en aumento de la resorción ósea y absorción intestinal. Elevación de la actividad de los osteoclastos, pero sin pérdida de la densidad ósea debido a que los estrógenos inhiben la reabsorción.
  

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

Historia
1. Historia ginecológica y obstétrica

• Obtenga el año, sitio, modo del parto (cesárea, vaginal), duración del trabajo de parto, sexo del producto, edad gestacional, peso al nacimiento y complicaciones de cada embarazo. Organice en el formato GTPAL:

Grávida (G): Número total de embarazos; incluye embarazo actual, abortos, embarazos ectópicos y molas hidatidiformes. (Gemelos=un embarazo).
T: número de infantes a término (> 37 semanas).
P: número de infantes prematuros (20-37 semanas).
A: número de abortos (pérdida de embarazos intrauterinos previa a la viabilidad del feto,
<20 semanas EG o <500 gr peso fetal).
L: número de hijos vivos.

• Síntomas: amenorrea, náusea y vómito, sensibilidad mamaria, aumento de la frecuencia urinaria, fatiga.
  

2. Signos físicos:

• Signo de Goodell: ablandamiento del cérvix (4-6 semanas)
• Signo de Chadwick: coloración azulosa del cérvix y de la vagina debida a aumento de la vasculatura pélvica (6 semanas)
• Signo de Hegar: ablandamiento del istmo cervical (6-8 semanas)
• Agrandamiento del útero

3. Investigaciones:

• Fracción beta de hCG: péptido hormonal compuesto de subunidades alfa y beta, producida por las células trofoblásticas de la placenta. Mantiene el cuerpo lúteo durante el embarazo.

-Positiva en suero a los 9 días posconcepción, positiva en orina 28 días después del último periodo menstrual.
-Niveles plasmáticos se doblan cada 2 días, siendo el pico máximo a las 8-10 semanas, cuando caen a un nivel de meseta hasta el momento del parto. Niveles por debajo de lo esperado para la edad gestacional sugieren embarazo ectópico, aborto o fecha errada. Niveles mayores de lo esperado para la edad gestacional, sugieren embarazos múltiples, embarazo molar, trisomía 21 o fecha equivocada.

• Ultrasonido:
  

-Transvaginal
*5 semanas EG: saco gestacional visible (bHCG=1200-1500 mUI/mL)
*6 semanas EG: polo fetal.
*7-8 semanas EG: movimientos cardiacos embrionarios.
-Transabdominal
*6-8 semanas EG: Es visible embarazo intrauterino. (bHCG =6500 mUI/mL)